近年、さまざまな研究により、口腔保健と全身の健康について深い関連性が明らかになってきました。こうした背景のもとで、サンスターは世界に先駆け、専門家の先生方とともに口腔保健と全身の健康に関する研究を進め、その重要性を国際的に唱える努力を続けており、今後も歯科医の先制方へ最新知見をお届けしてまいります。

歯周病医療の変遷〜「歯の健康」から「全身の健康」へ〜

1950〜90年頃まで、歯周病の病態研究はプラーク細菌の感染、宿主れ細菌の相互作用、分子生物学的解析へと発展を遂げ、その間、歯周病療法は「症状改善」からプラークコントロールによる「原因療法」へ、予防啓発も「Cure」から「Care」へとシフトし、歯周病医療の概念もQOLを取り入れる方向に進展してきました。

しかし、1990年以降は、”歯周病の発症は細菌感染によるが、感染への生体の防御反応産物、歯周病原菌やその内毒素(LPS)は病状の悪化だけではなく、全身にも負の影響を与える”という概念が台頭し、1990年代中頃には歯周病と全身の関係を示す病態研究がみられ始めます。こうした研究により、生活習慣病をはじめとした”全身疾患”と歯周病の深い関連性が明らかになり、それに伴って歯周病医療の概念も、「歯の健康」から「全身の健康」を目指すものにシフトしてきました。

歯周病と全身疾患の関わり

8.症状のない歯周病判定テスト

ほとんど強い症状などがないのです。
疲れや、たばこ、お酒で症状が隠れて居ませんか？

■歯周病チェック（和泉教授の講演資料から）
□歯ぐきがむずむずしてかゆい

□歯ぐきが浮いた感じがして腫れぼったい

□冷たいものがしみる

□歯を磨くと歯ぐきから出血する

□朝起きたとき口の中がネバネバして不快である

□歯ぐきを押すと血やうみが出る

□口臭を指摘された（自分で口臭があると感じる）

□歯ぐきの色が赤黒い、歯ぐきが腫れている

□歯と歯の間に食べ物がはさまりやすい

□☆歯を押すとぐらぐらする

□☆歯ぐきが下がり、歯が長くなった感じがする

□☆このごろ、歯並びが変わったような気がする

　●判定

０-２個　健康

３-４個　歯周病の可能性あり

５個以上　歯周病

選んだ中に☆の三つが該当　重度の歯周病

11.You have receivea aYou Tube video!

ドクター下尾テレビ出演�@

アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者
プラーク破裂マーカー「YKL-40」は微小血管および大血管疾患と関連性がある

　 アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者において、プラーク破裂を検出しうるマーカー「YKL-40」は微小血管および大血管疾患と関連性があることが分かった。オーストリアのRudalfstiftung病院（ウィーン）のJohanna Brix氏らが6月5日、ニューオーリンズで開催されている第69回米国糖尿病学会（ADA2009）の一般口演で発表した。演者らは、「YKL-40の役割を解明することは、アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者の予後不良を改善することにつながる」とした。

　アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者では、微小血管と大血管合併症のリスクが増大する。また、アルブミン尿症は、プラークの不安定性と内皮機能不全に関係している。一方で、プラーク破裂を検出しうるマーカーであるYKL-40は、内皮機能不全に関与していることが確認された。さらにプラーク破裂において、YKL-40はアテローム硬化性イベントに関わってもいる。そこで、演者らは、アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者のYKL-40を詳しく調べることで、血管の疾患との関連性を探った。

　対象は、2型糖尿病患者185人。アルブミン尿でみた場合、正常アルブミン尿（No-A）群が107人、微量アルブミン尿（Mi-A）群が52人、マクロアルブミン尿（Ma-A）群が26人だった。

　各群のYKL-40を測定したところ、No-A群が87±57ng/mL、Mi-A群が106±64ng/mL、Ma-A群が155±79ng/mLと大きく異なっていた（p<0.001）。

　また、大血管疾患の有無で比べたところ、大血管疾患のある2型糖尿病患者では、大血管疾患のない群にくらべYKL-40が高く、108±70対81±45（ng/mL、p=0.003）だった。網膜症のある患者は、ない患者より値が高い傾向を示し、122±77対97±58（ng/mL、p=0.79）だった。

　相関分析では、YKL-40は尿アルブミン排泄（UAE）と関連していることが明らかになった。一方、多変数回帰では、YKL-40は、UAE（Beta=0.262、p=0.001）、クレアチニン・クリアランス（Beta=-0.490、p=0.001）およびトリグリセリド（Beta=0.156、p=0.038）と関連性があった。このうちUAEが、YKL-40の独立した予測因子であった。

　演者らは、今回の研究により、アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者においてはYKL-40の上昇がみられる上に、YKL-40は大血管疾患との有意な関連性があることも明らかになったと結論した。その上で、YKL-40と腎疾患、微小血管疾患および大血管疾患との関連性を確認したことは、「アルブミン尿症を伴う2型糖尿病患者の不良な予後の改善につなげられる可能性がある」と締めくくった。
三和 護＝日経メディカル別冊2009.6.6

身体と言うのは、ほぼ、循環機能で成り立っている。その機能は血管、リンパ管などの内皮の性状機能が健康でないと、日々老化は促進する。

体内侵入を繰り返す、常在口腔内細菌の脅威は常に、内皮機能を損傷させて発生。

その修復と再生の割合が多くなると、動脈硬化とともに身体の老化が進む。できるだけ老いない身体という、アンチエイジングな身体は、毎日のオーラルケアから始まると言って過言ではないのです。2009.2.20

　最新の歯周医学では、歯周病や歯周病菌が全身の病気に関わることに着目し、対策を呼びかけています。
　歯周病菌が蝕むのは口の中だけではありません。歯肉ポケットや気管から侵入します。血管を通じて全身に運ばれ、毒素を出して身体に影響を及ぼします。動脈硬化が早く進み、血栓ができて、狭心症、心筋梗塞や、脳梗塞、足や指などの血液のつまるバージャー病や、冷え性などの原因にもなります。血液のドロドロや酸性化、糖尿病などの血糖値の上昇などの原因の元は、口腔内の汚れにあるのです。これを歯周病菌連鎖と呼びます。
　歯周病菌の連鎖は、あなたの中ですでに、はじまっています。歯周病菌連鎖を食い止めるため、歯周病を原因菌から予防することが大切です。

16.メタボと歯周病の関係 〜目の前の糖尿病患者さん、 もしかして歯周病ではありませんか〜 三和 護＝日経メディカル別冊2009. 5. 24 日本歯周病学会とのジョイントシンポジウムが5月23日、第52回日本糖尿病学会年次集会で開催された。テーマは「見過ごされている第6番目の合併症――歯周病をめぐって――」。登壇した5人の演者らは、それぞれの立場から歯周病と糖尿病の密接な関係を解説した。そこからは、糖尿病診療に携わる医療関係者に向けて「まずは歯周病を意識すべき」という強いメッセージが発せられた。 座長を務めた香川大学医学部の石田俊彦氏は、「糖尿病学会と歯周病学会が連携してこのようなシンポジウムを開催できるのは画期的なこと」と意義を強調し、シンポジウムが始まった。 最初に登壇したのは、広島大学大学院の浅野知一郎氏。浅野氏は「慢性炎症によるインスリン抵抗性の機序」と題し、炎症という視点から解明されつつあるインスリン抵抗性の機序を解説した。歯周病においては、歯肉部での感染から引き起こされる慢性的な炎症、あるいは歯周病菌の産生物が、それぞれ全身的な影響を引き起こしていると指摘。炎症による代謝異常に関連するシグナル伝達や転写因子、さらにはマクロファージの係わり合いなどを説明した。特に、マクロファージの分泌物は、インスリンによる活性化の一部を抑制することが分かっている点を強調。歯周病と糖尿病との関係を基礎医学の知見を元に概説した。 滋賀医科大学の西尾善彦氏は、糖尿病合併症に及ぼす歯周病の影響を解説した。これまでも糖尿病患者は、種々の口腔疾患、特に歯周病に罹患しやすいことが知られている。加えて、最近になって、糖尿病患者は歯周病に罹患する頻度が高まるだけでなく、歯周病になると糖尿病を発症しやすいという「逆の関係」も明らかになってきた。西尾氏は、糖尿病合併症の発症機構を整理し、その上で歯周病との関連を解いた。また、肥満や耐糖能障害の治療のために実施した高繊維、低脂肪食を使った食事介入が、減量と耐糖能改善だけでなく、歯周病の改善効果も示したとの知見も紹介した。 3番目に登壇した愛知学院大学の野口俊英氏は、「糖尿病患者に対する歯周病治療の考え方――JDCP stdyへの期待」とのテーマで講演した。野口氏は、歯周病と全身疾患との関連に焦点を当てた研究は「perodontal medicine」として進んできた経緯を解説。歯周病と糖尿病は、両疾患の病因、破壊のメカニズム、罹患率の高さ（国民の約80％は何らかのタイプの歯周病に罹患している）などから、両者は互いの病変進行に影響しあっているのではないかと考えられるようになってきていると説明した。その上で、日本糖尿病学会が進めている「JDCP study」への期待感を示した。これは、5年間で1万人規模で糖尿病患者の合併症を前向きに調査するもので、合併症の中には歯周病も含まれる。2009年1月26日現在、655施設が参加し、7647例が登録されたという。 このほか、彦根市立病院の黒江彰氏は、「糖尿病と炎症としての歯周病」と題して講演。歯周病の治療は、血糖コントロールの改善、あるいは直接、血管合併症の発症や進展を予防する可能性が示唆されるようになっていると言及した。 また、広島大学大学院医歯薬学総合研究科の西村英紀氏は、「糖尿病のリスク因子としての歯周病」のテーマで講演。歯周病は、成人の歯の喪失原因の第一位であること、生体にとって軽微な慢性炎症として影響すること、個体老化の促進につながること、などから「糖尿病に対する重要なリスク因子」とまとめた。 ディスカッションの最後に、座長の1人、大阪大学大学院歯学研究科の村上伸也氏（写真）は、「歯周病と糖尿病の密接な関係は明らか。まずは関心を持ってもらうことが大事。両者に共通のキーワードである『食』をきっかけにして、一般へ向けてメッセージを発信するのもいいのではないか」とし、「参加者のそれぞれの立場、職域で、歯周病と糖尿病の関係改善に取り組んでもらいたい」などと締めくくった。

侮れぬ歯周病
〜糖尿病・血管系疾患など悪化の恐れ〜
　日本人の中高年の５人に４人が歯周病を患っていいます。世界の先進国の中でも最下位です。放っておくと年を取ってから歯が抜ける大きな原因になります。それだけでなく、動脈硬化を進行させて、循環器疾患や糖尿病を中心とした生活習慣病を悪化させることにもなりかねなません。すでに10代の頃から始まる、歯周病は、進行性の無知覚な病態なので、サイレント病と言われ、中高年になって、症状が出てからでは手遅れで、ほとんど治癒しません。若いうちから、適切な口腔（こうくう）ケアを心がけたいです。
　手や足の血管が詰まり、悪化すると壊死（えし）して切断することもあるバージャー病。国内に約１万人の患者がいると言われています。東京医科歯科大のチームは、歯周病との関連性を調べ、７月、医学誌で研究内容を発表しました。患者14人全員が歯周病であることが判明、病気になった動脈片から歯周病菌も見つかったといいます。歯を失うだけでなく、命に関わる歯周病は歯垢（しこう）がたまって歯肉に炎症が起きる病気です。症状がひどくなると歯槽（そう）骨と呼ぶ歯を支える骨が溶けていき、歯を失うことになる。自己流でなく、専門の衛生士の指導とクリーニングを定期的に受けることが予防と、進行くい止めることになります。
　口臭も自分では自覚しにくいですし、歯ブラシ時に気をつけていないと、出血も気づきません。
　繰り返しますが、歯周病はほとんど症状を出さないサイレントディディーズ（隠れ病）です。一度進行すると、元に回復しない多年進行性の退行病変で、どんどん噛む能力・噛み締め能力が衰え、脳の老化や、痴呆性の進行も認められます。

歯周病予防のコツ
●6ヶ月ごとにメンテナンス、チェックを受け、見えないところをクリーニングしましょう。
●食事後は毎回3分以内に糸ヨウジ（フロス）で一度歯間部をお手入れしておきましょう。寝る前は特に入念に仕上げ磨きを。
●歯ブラシは毛が柔らかくて、コシのあるもの、ネックがしなりグリップが滑らないゴムタイプが最適、ヘッドの小さいものは時間がかかりすぎ、磨き残したり手の動きが大きくなりやすいので、一度に3歯ぐらい磨ける大き目ヘッドを選ぶとよいでしょう。
●お手入れで重要なのは「歯と歯の間」「歯と歯茎の境目」の凹面で、歯の凸面ではありません。糸ヨウジ（フロス）のお手入れが大切です。歯ブラシは優しく、細かく、丁ねいに。持ち方は、鉛筆を握るように軽くペングリップで。
●奥歯や歯の裏側にみがき残しが出るところは、二度磨きを。
●半年ごとに衛生士さんの指導と、フォロークリーニングを受けて、自分のブラッシングのクセを知ることが大切です。

歯周病は患者の全身の健康に悪影響を及ぼす可能性があるにもかかわらず、ほとんどの歯科医師や医師たちは、この事実にあまり注意を払っていない。

一般に、患者が重度の歯周病に罹患している場合には、身体に何らかの医学的な問題を引き起こす機会が増加すると考えられている。最近では、ヘルスケアにおける全身と口腔の関連性が科学的に証明されたことにより、歯周病に対する見方がこれまでとは変わりつつある。これらの新しい科学的証明により、口腔の健康が心臓疾患、糖尿病、呼吸器疾患あるいは乳児死亡といった、きわめて一般的なヒトの全身の病気や体調に関係があることが明らかとなった２６，３１）。

ところで、歯周病が全身の健康に及ぼす影響は、血液疾患、発育および代謝異常や感染症などの全身疾患が歯周組織の状態を悪化させる場合とは異なっている。

生体と歯周病の状態との関連を２つの方向から理解することは、患者の健康状態を良好に維持する上できわめて重要である。

第１は、歯周病の罹患率および重症度などに影響を与える因子にかかわっている。これらの因子が多く存在すればするほど、患者はより重度の歯周病に罹患する傾向にある。

まず、喫煙は古くから指摘されているリスク・ファクターである。喫煙は歯周病の発症頻度と重症度を増加させ、外科処置後の創傷治癒を遅らせるばかりでなく、全身的な生体防御能を低下させることが知られている１１，１４）。　喫煙は百害あって一利なく、患者の喫煙の程度と歯周病の進行度には相関があるといってよい。

また、不良な口腔衛生状態や社会的なストレスといった環境因子も、患者の口腔に影響を及ぼす１２）が、その相互作用は患者の遺伝的な素因によっても影響を受ける。遺伝的に疾患にかかりやすい患者は、歯周病のリスクもより高くなる。

次に第２の問題、すなわち歯周病と前進的要因との相互作用、つまり歯周病がいかに全身に影響を及ぼしているかが、以下に述べること総説の主題である。

１．歯周医学とは何か？
歯周病と全身疾患のリスクが増加することに関する知識基盤として、"歯周医学"（Periodontal Medicine）という用語がつけられている３１）。要するに科学者たちは、患者の歯周病が心臓病、低体重児出産、呼吸器疾患および糖尿病のリスクの増加に関与していることに気づいたのである。これと同様に、歯科医師は口腔と全身を関連づけることで、骨粗鬆症やホルモン分泌の変化に関する新しい情報が得られるとともに、患者管理の質を向上させる大きな機会が与えられたのである。

全身疾患と歯周組織の病態および分子生物学的な関連性は複雑であるものの、それらの意味することは非常に明快である。つまり、歯科医師と医師は、いついかなるときでも、歯周病を減少させることの重要性を無視したり、軽んじることはできないのである。歯周病が全身の健康にかかわることを示した科学的論拠は人々を納得させるのに十分なもので、それは、さまざまな社会において大きな変化をもたらしている。歯科医師、内科医、患者、消費者、教育者、企業、政府、保健会社および政策担当者は、何らかの行動を起こすためにも、この情報を熱心にプロトコールに組み込もうとしている。また、多くの新聞や雑誌等の出版物もこのことを広めるのに一役買っている。テレビはたえず画面の下に「フロスか？死か？」（Fross or Die）というテロップを流し続けた。このことは確実に一般大衆の関心を引き、さらの歯科医師もその情報に気づき出すとともに、より良い治療計画を立て、最良の治療が行えるようになってきた。

歯周医学という新しい考え方は、「害を加えることなかれという古代からの普遍的な誓約であり、われわれ歯科医師の責務である患者の治療の質をいっそう強化することになる。医療従事者は、患者の歯周病の状態と全身的な健康とを結びつけることが事実であり、非常に重要であることに気づいている。その他、遺伝的に歯周病にかかりやすかったり、骨粗鬆症のような慢性の全身疾患、喫煙のような環境因子の影響に関する新しい情報が得られることによって、歯科疾患患者を包括的にかつより慎重に評価する必要性が出てきた。

２．新しいタイプの患者
インターネットとワールド・ワイド・ウェッブ（www.）を経由した情報へのアクセスは、混合した新しいタイプの患者と消費者を生んだ。われわれ歯科関係者は、その事実を認識し対応してゆかなければならない。この新しいタイプの人こそ消費者であり患者であり、ヘルスケアの本流へ歯科医療が参入するという大きな変換により生まれたのである。歯周医学に関する情報は、患者からの歯科医療への要求を高めることにもなった。患者あるいは消費者は、より多くのことを知れば、より多くのことを望むようになり、また、自分の健康を維持するために、歯科医師の良きパートナーであろうとするものである。

３．将来展望
専門雑誌で医療費の問題が話題に上ることはほとんどない。医療の専門家として治療を治療費と切り離して考えることは大変重要であるが、治療費は、患者、経営者、政府および社会にとっては大きな問題なのである。

歯科医学は、歯科医療の将来への見通しやその重要性をも変えつつある。さらに、公衆衛生と安全性の問題が歯周医学に密接に関連している。歯周病そして究極的に歯の喪失を予防することは、医療費削減に繋がるばかりでなく、何よりも患者の心身にとって非常に有益でもある。

歯周病の予防にはもう１つの重要な意味がある。つまり、より重度の心臓病、より多くの乳児死亡、そしてより重度の糖尿病の治療に費やされるであろう莫大な治療費を、歯周病病を予防することにより削減できるのである。

歯周病の結果として起こるさまざまな全身疾患の合併症の病因は類似している。その病理は、歯周病原性細菌と産生物質が引き起こす結果として生じる。歯周病細菌は血液を介して標的とする臓器に達し、炎症反応を引き起こし、局所の病巣を形成し、悪化させてゆく。肺のような生命にかかわる臓器に寄生ケースでは、細菌自身が病気を引き起こす。細菌が除去あるいはコントロールされているとき、または歯周病が治療され口腔の健康が維持されていれば、その患者はより健康になる。読者がこの臨床的に重要なテーマに対する見識と確固たる正しい考え方を持つとともに、それらの問題についてすすんで生涯学習をすることを望んで止まない。

慢性腎臓病（CKD）は脳血管障害のリスク因子として知られるが、逆に脳血管障害もCKDの予後増悪因子になる。10月1日から3日に滋賀県大津市で開催された第32回日本高血圧学会総会で、横浜市立大学附属市民総合医療センター腎臓内科の小林麻裕美氏がこんな研究結果を発表した。心臓と腎臓の疾患リスクの関連については多数の報告があるが、「心腎連関」だけでなく、「脳腎連関」にも注意が必要といえそうだ。

　小林氏らは、142例のCKD患者（男性96例、平均年齢64.7歳）を、無症候性脳梗塞ありの87例となしの55例に分けて2年間追跡した。エンドポイントは、血清クレアチニン（Cre）値の2倍化、透析導入、全死亡のいずれかが発生するまでの期間とした。登録時からの推定糸球体ろ過率（eGFR）の変化もみた。

　無症候性脳梗塞ありの群で36例（41.4％）、なしの群で10例（18.2％）がエンドポイントに達した。無症候性脳梗塞の有無で腎イベント（Cre値の2倍化、透析導入）の累積発症率を比較すると、ありの群で有意に高かった（p＝0.0048）。eGFRの変化率は、無症候性脳梗塞ありの群は年9.72％減で、なしの群（3.00％減）に対する減少率は3.24倍だった（p＝0.023）。Coxハザード多変量解析により、無症候性脳梗塞は、エンドポイントに対する独立した危険因子であることが確認された（p＝0.033）。

　無症候性脳梗塞は、脳梗塞や脳出血といった脳病変の危険因子としてだけではなく、腎臓の予後予測因子の1つであることが示された。小林氏は、「脳と腎臓は、細動脈レベルまで高い圧のまま血流が保たれ、しかも自動調節能を持つという他臓器にない類似性を持つ。無症候性脳梗塞を有する患者では、脳の穿通枝動脈と同様、腎臓の糸球体輸入細動脈においても広範な細動脈障害を来している可能性が高い」と考察し、「脳、腎臓、心臓といった臓器障害は、臓器ごとではなく全身の血管病ととらえ、血管をターゲットとした積極的な治療が必要」とまとめた

小山 千穂