White Family dental-site
根管治療をファーストクラスの安全とサービスで行います
 
1.日本と海外の根管治療の違い?

世界基準の歯内療法とは?
日本の遅れた雑な根管治療の実態が問題

無菌的根管治療処置を徹底化することが
日本の急務です。


日本で根治の成功が50%いかない。
海外では90%の成功率を達成している。

2013年現在、海外では感染した根管を治療することはまれ。だから成功率も高い。
重症化して症状が出てから来院する、日本の患者さん、根尖に病巣がある状態の日本での状況では、根管内に侵入した嫌気性細菌を完全に無菌化することは、不可能と言われています。
まして、保険で治療コストが抑えられて、個人専用の最新器具、最新薬剤、無菌管理経費(無菌状態での治療長時間化)などが、算定できないのでは、それらの無い、保険の感染根管治療の成績が悪いのはしょうがないのか?
で、何回も再治療、あげくに抜歯、入れ歯、ブリッジ、インプラントという、もっと高額なコストがかかる治療が待っているのだから、本末転倒ということ、日本は歯科根管治療の保険算定を10倍くらいにしないと、これからも、無駄な治療は減らない。

 

根管治療は
建物で言えば、基礎、ベースになる部分の処置ですから、非常に重要です。上にいくらお金掛けても、砂上の楼閣で、数年ごとに再治療で最後に抜歯となるのは、大きな問題です。
根管治療は一般歯科医では禁止して、根管治療専門医のライセンスがある歯科医を養成してその専門医の治療のみ保険算定を認めるのはどうなんだろう?

根管治療や抜髄の雑な保険治療算定の総量を抑制して、専門医の抜髄処置の算定を10倍くらいにアップする。


必ず、ラバーダムや、完全滅菌器具セットでの処置で、使い捨てリーマ―で、の処置である証明をフォトで保管させる。


でないと、世界基準には追いつかないし、 

慢性化した根尖病巣所有者の体内感染による医原性循環器疾患の発症を増やし

抜歯やインプラント、入れ歯という口腔機能障害者を増やすばかりです。

今、治療の記録などは、簡単にカメラ保存でき、ネットにもアップできるのだから、治療の記録をフォトで保管するのはとても簡単、ホワイトファミリーでも一回の治療で、フォトは最低3枚、多いと、10枚くらい撮って、患者さんに視てもらって、治療の経過を確認してもらっている。

治療記録の保存を義務づけ、記録算定点数をつくり、治療の質のアップも図ることで、効率ばかり追求されている歯科保健治療の在り方が変わると思う。

そしてもうすでに遅いけど、歯科保健の金属をすべて廃止してその財源をそういう、医療技術や記録管理に振り分ける方が、いいね。これも原子力のビジネスと同じで、そういう業界からの圧力もあるかもしれないけど、

金属イオンの毒性は放射能より怖いのだから、金属は廃止すべき。

 

根管治療の医療費コスト日本では5309円で、
保険でできるが・・・・・・・・

海外では:

フィリピン60000円、シンガポールで12万円、
アメリカ13万〜18万円、
同じ根管治療をして、このコストの違いはなぜ?

ホワイトファミリーでは、この差なくすために、
最新、細心の器具を世界中からセレクト

効果的で成功率の高い、
感染抑制根管治療を行っています。



 
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2.根管治療の方針

欧米の根管治療基準を超える!!!成功率。
ホワイトファミリーの感染予防管理は
各種の工夫を行っています。

無菌的根管治療処置を徹底化!!!!!!
成功率100%達成を目標にしているWFの治療の工夫。

各種の感染予防の工夫とは・・・・・・

世界基準の歯内療法とは?
日本の遅れた雑な根管治療の実態が問題
 

無菌的根管治療処置を徹底化することが日本の急務です。

@コンポジットフローを多用した、仮封で完全封鎖

完全接着固定と審美的処置で漏洩感染や、薬剤の拡散を完全に防止、日常生活での咬合不具合を排除、長期における根管治療での仮封鎖の安心、安定した状態を維持します。

日本の保険での根管治療で使われる、仮封鎖のストッピング充填や、セメント仮封鎖では、口腔内細菌・唾液の漏洩、脱離しやすく、感染リスクが大きいので、完全な無菌化は不可能です。

3M フィルテック シュープリーム フロー コンポジットレジン

A米国3M社、プロテンプ材を多用した、
  歯根膜負担形式の根尖治療

 常に、咬合負荷を与えることで、歯周組織の体液循環を維持し、根尖部を刺激することで、治癒促進効果があがり治療期間の短縮が可能になる。
 むし歯がコード6かC4状態で感染根管であり、歯冠部位がなくなった場合でも、完全感染歯質の除去を行い、仮歯を3Mユニセムオートミックスによる感染封鎖と咬合負荷をあたえ、隔壁をしっかり再生することで、治療中の感染や根破折を防止します。

@のコンポジットフローとの併用で、いつも審美性と完全密閉に優れた仮封鎖を行うことで、根管内部への完全な感染の侵入を防止しています。

テンポラリーマテリアル プロテンプ

B欧米最先端、最新式、ラバーダム使用による、
  無菌処置環境の確立

 オプトラダム(アメリカ)はシンプルで合理的な最新なラバーキットで、簡単に装着でき、患者負担を少なくしています。 オプトラダムによる遮蔽の確立で完全無菌治療を行えます。

ラバーダム

C3MIX,CHX,サホライド、NC液、レーザー処理
  を含めた、総合的な感染歯質の制腐管理、
  マイクロスコープ監視下による確認、拡大処置。

 NCの各種濃度製品を使い分けることはもちろんですが、サホライドや、フッ素、CHX液を周囲洗浄に使い、各種の吸引器具など、経験に基づいた専用開発の器具(下に掲載(4.WFが選んだ根管治療器具))を駆使して、根管治療の成功率を挙げています。マイクロスコープで根管内を確認して確実な操作を行います。

貼薬交換期間を4週間開けられる。つまり月に一回の治療でオーケー。

3MIX薬を根管消毒に常に使こと。根管内のエアースペースを確保することが確実なCRでの仮封鎖によって可能となり、長期間隔の治療で済みます。

治療予約時間に余裕を持たせてあり、治療前に感染予防も兼ねて、染め出しは必ず行い、セルフケアを行ってもらい、スコア10%台で、処置歯列周囲は、すべてフロスでのCHXケア後にオプトラダムをセットしてから、NC洗浄を行います。根治だけでなく、形成印象にも、NC洗浄や、サホライド固定を行い、歯肉出血は、レーザ止血や、外科圧排を行います。

さらに根管治療後の根破折を予防するインテグラのファイバーコア支台を仮建してプロテンプで12か月経過観てから、最終修復入ります。
もちろん仮歯でも、フロスケア、歯ブラシ、食事の制限はなく、普通に使え、耐久チェックにもなります。

Dマイクロスコープによる根管内の監視、
  確認による治療操作

 各チェアに床固定され、微振動をなくした、精細な画像をドイツ製ライカのマイクロスコープで、根管内部を監視します。日常で、使い馴れていますので、より、精細なチェックが可能です。複雑な根管内の状態を認視しながら操作するので、治療は安全確実性が高くなります。

マイクロスコープ

 

1.根管感染の機会?
  • 齲蝕の取り残し
  • 根管開放
  • 仮封の不良
  • 汚染物の挿入
  • 修復後の再感染

以上を排除することが感染予防。

 

WFでの根管治療は、すべての処置にプロテンプをアイオノマーセメントでセットして、隔壁と仮封鎖には、CR(光硬化コンポジットレジン)を用います。
根管消毒薬は、3MIXクレオ調薬を用いています。
根管周囲はNC消毒は必ず行い、プラークの無い状態で、 ラバーダムセットで行います。

CRによる仮封鎖とプロテンプの歯により、日常生活において、歯磨き、フロスケアとも、支障なく、食事もふつうの歯と同じように噛むことができ、数か月から2年くらいの長期間においても、安心して根管治療の予後判定が可能となりました。

通常の根管治療に用いる、仮封鎖材料(ストッピング、EZペースト、GP)は、漏洩することや、強度に問題があり、根管内感染の発生により、根尖の病巣の再発や、根壁破折、歯牙破折などの合併症があり、WFでは、使用しません。また簡易防湿のみでは、治療中の感染リスクがあるので、防湿も工夫しています。


マイクロスコープでチェックすると
歯で違う難しい根の形状や根数、一本多い根管例

拡大治療、顕微鏡治療だと発見しやすいです
上の6番、6歳臼歯は通常は3根で神経管も3本なんですが、
まれに、このフォトのように、4本あります。こういう、状態も、マイクロスコープで、治療する
拡大治療、顕微鏡治療だと発見しやすいです。 

根管治療
@前歯の根の治療の場合歯の後ろから穴をあけて行いますが?無菌処置や仮封鎖の耐久性に疑問があります。WFは、仮封鎖にコンポジットを使うので、前から開けて、完全に明視野で確実な無菌処置を行います。 

根管治療
A前歯の根の中根尖の病巣はCT立体で確認して、根形状、根尖の位置、根管などがはっきり把握でき的確な治療ができます。 

根管治療
B前歯の根の治療、後はコンポジットで仮封します。完璧に封鎖でき、日常生活でも安心して噛める。見た目もきれいでしょ? 

根管治療
前歯の根の治療2、根の治療後はコンポジットレジンで封鎖するので、完全に漏れもなく確実な消毒ができます。 

根管治療
前歯の根の治療も仮歯プロテンプで隔壁を作り防湿することで、無菌状態で治療できます。

 

ホワイトファミリーが行う、急発で痛み腫れた場合の感染根管処置は?


感染根管の場合、CTによる、綿密な根管形態のチェックと根尖病巣の大きさと形状を確認して、適切な開放処置を行います。

極期の場合には投薬と冷却のみで、無理に触りません、触ると、ますます悪化します。身体の免疫力の上昇を観るために数日間は

抗生剤と正しいオーラルケアによるCHX効果を待って、処置に入ります。

3MIXを根管に使用し、効果的な投薬をすることは、もちろんですが、これにクレオドン(鎮痛効果が大きく抗生剤の病巣内拡散を促進します)

を加え、さらに、通常の5倍以上のエアスペースを根管内に設けます。

また、滲出液や排膿・ガスが多い場合でも、咬合面を開放にすることはありません。WFでは、独自の方法で、プロテンプの側面に開放して放圧排膿させます。
吸引方法も、数種類を使い分けて、一回の処置で、ほぼ完全に無圧にします。急患治療に置いても、ほとんど、無痛処置で行い、その日から痛みもなくなり翌日には、腫れも全くなくなります。

通常は数日ごとの治療も1週間以上開けての予約で、日常生活でも、その日から歯が再生し、噛めるようになります。


根尖病巣など、嫌気性菌群の疾患:「忘れられない悪臭」ガス壊疽 topic_640

根尖性歯周炎の全身への影響と治療 topic_636

米国 年間で1510万件の根管治療が実施されている topic_582

削らず詰めず塗って待つ3MIX法

根治薬品 クレオドン

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3.虫歯が進行して神経を
取ることになります

予防は毎年、歯科ドッグで検診を受け、正しいオーラルケアをマスターすることで、再感染を防げます。

拡大治療、顕微鏡治療だと発見しやすいです
C2、C3、C4でも症状が重くなれば根治が必要な場合があります。C4は根の中にばい菌が入るため、治療が難しくなります。
無菌的治療法が根管治療を成功させるのに重要なポイントです。



むし歯

根管治療

根管治療

歯の神経治癒力の仕組み解明 新潟大グループ

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4.WFが選んだ根管治療器具

2015.5.25

2.根管三分の計
  1. 根管口明示・ロート状拡大
  2. 根管中央部の穿通・拡大
  3. 根尖部の穿通・拡大

以上を徹底するための器具選びと使い方です。


0.リーマBOX根治用キープマイBOX

自費で根治の場合も多く、その際には患者さん個人のBOXをキープします。
毎回、個人使用で用意して使い捨てます。

リーマBOX
自費で根治をする際には、患者さんごとに専用のBOXを用意して使います。


 

1.衛生管理器具
Ivoclar Vivadent 社(スイス・リヒテンシュタイン)
世界でも評判の良いオプトラダム

オプトラダム・オプトラゲート

Ivoclar Vivadent は、世界の24カ国に拠点を置き、130カ国以上の国々に製品をお届けしています。
リヒテンシュタイン本社で発祥はスイスです。


 

2.ルートZX (モリタ)
根管長測定器
ルートZX mini

根管長の測定



3.ENDO-MATE TC2(ナカニシ)
エンド治療はもっと進化する / 歯科用電動式ハンドピース
ルートZX mini
『エンドメイトTC2』は、ナカニシのマイクロモーター技術とマイコン技術を駆使し、エンド治療におけるドクターのニーズに幅広く応えるために開発されました。新たに追加したアラーム&オートリバース機能は、ファイル破折のリスクを大幅に軽減。プログラム機能は、回転速度やトルク等の設定値と組み合わせを5パターンまでメモリー可能。ドクターのニーズを具現化した『エンドメイトTC2』は、安全性と治療効率の両立を実現します。
VM の利点欠点について

 


4.クイックエンドSIT
(ヨシダ)
根管内洗浄・吸引・乾燥装置
クイックエンド
根管治療における洗浄・吸引・乾燥が一気に行えます。ヘッド部の着脱もワンタッチ




5.ルーティー(ヨシダ)
ルーティー
●根管拡大・洗浄・歯周治療・歯石除去
●根管内破折を防ぐソフトな振動 ●最適なパワーでの根管治療
●エアーの力で快適なスケーリング ●6000Hzのソフトなスケーリング
●ワンタッチで交換 ●オートクレーブ滅菌対応

クイック・インスツルメント・シリーズ ルーティ560




6.吸引器具
根治用の吸引器具です。メスで治療するより感染しにくいです。
フォト下左:根尖の病巣内の膿を吸引する場合の器具で、根管内を強力に吸引します。細い管を根管内に入れて、仮封鎖することで、完全に吸引できます。
フォト下右:根管治療で根の神経の管を拡大後に、根管内を洗浄しながら、吸引して最後に乾燥まで出来ます。SIT吸引器具(ヨシダ社製)

吸引器具  吸引器具
吸引器具
先端は2種類を使い分けています。




7.アンテオス
世界が認めた品質「アンテオス」
根管内を拡大、清掃する器具です。
アンテオス
VEREINGTE DEATALWERKE社は、世界で最も歴史のある歯科用根管治療具のメーカーで、
ANTAEOS/BEUTELROCK/ZIPPERERの3つのブランドを持ち、世界的な販売戦略を展開しています。


 
これらの器具は各チェア毎に備え付けられ、患者さん毎に、消毒滅菌処置を行います。

 

8.歯の神経根管を
  0.1mmづつ立体で方向と長さを確認できるCTとは

当院の画像診断

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5.WFが選んだ根治薬品
 
3.歯内療法で感染源が残りやすい場所とその多さ
  • カリエス
  • 主根管の見逃し
  • イスムス・フィン・凹み
  • トランスポーテーション部
  • 側枝・根尖穿孔部
  • 象牙細管

上記を無菌化し固定することの薬品

 
1.クレオドン (ネオ製薬)抗生薬の浸透と、痛みの除去、腫れ、を抑える。

2.ビタペックス(ネオ製薬)制腐作用による根管内の持続的経過観察にすぐれる

3.水酸化カルシウム

4.抗生薬(除菌)3MIXによる長期殺菌の確立

5.NC(次亜塩素ナトリウム)塩素によるウイールスを含む分解殺菌

6.MTAセメント (アメリカ)生体親和性の確保

7.ウルトラカルXSJ ULTRADENT PRODUCTS, INC. (アメリカ)操作性のよい水酸化カルシウム

8.リアルシール(オームコ コーポレイション(アメリカ))

9.BioPure MTAD(DENTSPLY(アメリカ))NCと抗生剤を含む根管内洗浄液

10.ぺリオドン(ネオ製薬)(使わない薬品) これはホルマリン製材なのでWFでは使いません。

 

WFが選んだ根治薬

虫歯予防薬 サホライド

根治薬品 NC(次亜塩素ナトリウム)

根の中にお薬を入れた後の注意


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6.根のヒビ



根治する場合、根にヒビ入っていたり、このフォトのように、割れている場合、保存治療は難しく、抜歯になる場合が多いです
根治する場合、根にヒビ入っていたり、このフォトのように、割れている場合、保存治療は難しく、抜歯になる場合が多いです。
WFでは、症状の程度によって、慢性炎症も大きくなければ、MTAプロルートセメントや、スーパーボンドを用いた、接着を試みて保存して経過を見る場合もあり、その予後は、50%くらいです。 

 
根治する場合、根にヒビ入っていたり、このフォトのように、割れている場合、保存治療は難しく、抜歯になる場合が多いです
歯のヒビ。 

 
根治する場合、根にヒビ入っていたり、このフォトのように、割れている場合、保存治療は難しく、抜歯になる場合が多いです
根のヒビ。 


根にヒビが入らないようにする土台のたて方

根が割れたりヒビが入ったりした時のカベの処置

6.MTAセメント(アメリカ)
歯科用覆髄材料プロルートMTA 根のヒビ割れや、穿孔の保存処理

根のヒビ、即抜歯でなく 垂直歯根破折の処置

●硬組織の自然治癒、再生能の妨げを起しにくい、高い生体親和性

●直接覆髄の成功率を高める高い封鎖性

●余裕のある操作が可能な操作性

MTAセメントとはWFが選んだ根治薬

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7.根管治療に関する論文


世界基準の歯内療法 Dr石井宏セミナー

無菌的根管治療処置を
徹底化することが日本の急務

日本で根治の成功が50%いかない。
海外では90%の成功率を達成している。

根管治療の医療費コスト日本では5309円で、保険でできるが・・・・・・・・

海外では:

フィリピン60000円
シンガポールで12万円
アメリカ13万〜18万円、

同じ根管治療をして、このコストの違いはなぜ?
材料の違いと、無菌化などの処置時間や処置工程のコストが
日本の保険治療では無視されているから・・・・・それと・・・・

歯内治療専門医制度の有無?

大学教育の内容、?

二つのバカがあると、留学先の師匠が言われた。
自分がバカと知っているばか
知らないバカ、

日本の歯科医はどっち?

根管治療(RCT)基本的事項の尊守

根尖感染を起して、医原病で、根管治療を難治化する原因、
医原病として感染を起こさせない取組みが重要です。
プリオンなど交差感染リスクもさけるには、

すべてコストは掛かるが!!!!
ディスポ製品と、ラバーダム操作の習得にある。
治療時間がかかり、材料コストも挙がるが、それで、

根尖性歯周炎、起炎物質は、主に細菌、次に死滅内容組織の残存による免疫炎症。

根の形状をしっかり把握するには、CTは不可欠!!
根幹の断面形状は円形は少ない、ファイルで綺麗にするのは無理

取り除く事が出来ない起炎物質。
象牙質菅内のE.faecalisが再感染を起こす

象牙質菅内のバイオフィルムは水酸化カルシウムでは殺菌されない。

Extra Radicular Infection根尖孔外感染がある。難治化する。

日本では、これも、多い、つまり、口の中が汚い・・オーラルケアが徹底していない。
朝晩、歯ブラシだけのケアでは・・・口の中にばい菌が多いということ。だから数年ごとに歯科治療で
歯を削るはめに・・・・そして二次感染を繰り返し、再治療で
根管治療になる。
歯質が弱くなり、根尖病巣や、歯が割れて、抜歯で、入れ歯かインプラントでますますお金がかかり、
心筋梗塞などの循環器疾患を発症して寝たきりに・・・・

無菌的処置の実際

@ラバーダムのセット

周囲の消毒・根管内の消毒

感染歯質の徹底除去、

処置根管は根尖へアクセスし易いように便宜形状を作る。

NC濃度は濃淡で比較して殺菌効果に変化は少ない、濃いと中和が大変、漏洩で粘膜焼ける。   


3%NCは粘膜焼ける、隙間からもれるので
漏洩防止にテックをつけたりして行う
CRでビルドアップして行うと良い

ラバーダムを使う。

基本的にWFの患者さんはオーラルケアトリートメントで口腔内はきれいをキープしているから根尖孔外感染も起きない。

WFでは、仮封鎖もCRかアイオノマーのみ、通常プロテンプで仮歯も作り、

ほぼ、新鮮根管は一回で根充までいく。

リーマー操作と除去、洗浄、乾燥、清掃、滅菌を徹底!!

徹底しておこなうから成功率は99%以上。

感染根管は、数回の3MIX貼薬とクレオドンの混合で、浸透殺菌を行うのと、根尖に3MIXを混合した水酸化カルシウムを置くことで
根充後の菌の活動抑制を行っている。

仮封鎖厚み3mm以上に

手用(ディスポ)綿栓は根尖端には使わない、
NCや、薬液を必ず付ける
無菌ペパーポイント5本パックの

多くの器具は使い捨てが良い。
交差感染を防止する。


洗浄シリンジ(ディスポ)30ゲージの鈍針
形成バーは使い捨て、(ディスポ)

滅菌パックに一人分作る
チェアの水も外部注水で、滅菌水を使う。

海外では
安易に感染歯質除去時に露髄させずに最後の象牙質をギリギリで残してから再度ヨード剤で消毒する先生も居るくらい、?

機械的拡大

根管口明示で決まる、アクセスライン、ストレート

Access is key to saccese

処置根管は根尖へアクセスし易いように便宜形状を作る。

mb2を探す、読影がポイント
抜去歯でトレーニング

ゲーツは使わなくなってきてる、3番まで。深くいれない

ストレートラインアクセスが完成するまでに根先端にファイルを入れない
出来るだけ根管内余分なものを押し込まないように
先に
入口を出来るだけ綺麗にして感染歯質、除去歯質を取り除く、

ネゴシエション(根尖端をいじる)

kよりcファイルが先端詰まりなく開けれる
Cファイルをの方が、先端n。斜めで、リーミングで押し込みやすい。
グライドパス:Nitiロータリーファイルを使う前に小さくあけることをと言う。
ルースファイリング:10番から15番まで、アクセスする時、きついファイルであけるのでなく
ゆるいファイルで開けるようにする、

クラウンダウンでなく新しく
シングルユース
フルレングス拡大、根管形態優先か?、

使い捨てを使う

根先の位置

北米は
生理学的CEJが根長としている。

シルダー派はアピカルコンストラクション(根尖拡大)でメジャーフォラーメンの形成でそこまで形成してCEJ
を壊すしクラックが入る、GPが根先端外部に出ているので、炎症を招きやすい。

作業長のまとめ

アンダー0.5が良いのでは?

根長測定:ルートzxがよく使われる。
APEXで収束するので正確、そこから0.5を引いて作業長とする。

作業根尖端幅径の忘れられた局面

尖端壁にファイルを触れるようにするために、
イニシャルバインディングファイルIBFを計測する場合、

テーパーを付けてから、拡大してから、なぜなら、根尖端では楕円根管であることが多い

ので、30号ぐらいか、
根管長径よりわずか大きいサイズが良い、
IBFでは短径の場合もあるので、
長径まで拡大すると根幹壁が薄くなり過ぎる

サイズは
基本はなく、実際の根管に応じて
判断する?

消毒洗浄時には
35号で80%60号で100%洗浄液が根尖に到達するというレポートがある。

私は
上中切歯、犬歯は60・下前歯、大臼歯近心根管は35 他40まで拡大する

化学的洗浄

抗菌力のあるもの、で97%NC(ヒポクロ)、EDTA60%、CHX40%
NaOCL0.5でも5.0%でも有意差なし、同じ抗菌力
しかし、濃度が高い方が、有機溶解性が上がる、

NC残るものが少ない、すぐに反応して
なくなるので、頻度は多くする。
組織溶解性は温度、量、濃度に依存する。

=(NCA)ヒポクロアクシデント=
痛み、組織壊死、細胞毒性は強い、1%まで、強い。
0.5%は弱い、ヨーロッパは0.5%北米は5%?

僕は2.5%使う
18%noEDTAとNCを交互に使い捨て、最後にNCで流す。
スメア層除去(組織溶解するのがメジャー。
CHXは最近、
注目集めている、カバーリング効果、

バイオフィルムにはNCの方が溶かす、

注意

CHXとヒポクロが混ざると
沈殿物が出来る。
ので、根管内の除去に時間がかかる

超音波を使う、
PUI
薬液中パッシブで60秒作用させる

貼 薬

化学機械的拡大と貼薬で水酸化カルシウム使うか、1回でRCFするかで。

新鮮根管は一回でRCFする。

感染根管はより細菌を少なくするため、

ゼロにはできないが少なくしてからRCF
貼薬するかしないかは、研究では差が無い、

生物学的に一週間一回で行うほうが、長いとデンチンを弱くする?

患者の利益が優先する

貼薬
CaOH2は組織溶解性もあるのでベター、

水酸化Caは試薬を練る、

***7日間で根管内殺菌効果確認、***
10分間ではだめで、カンジダ系とE.Faecalisには効かない。

 

根管充填の重要性

感染を予防、
スペースを無くす
刺激物質を埋葬する、
シラーをすくなくGPを多くする。

シラーはどれもおなじ?
ユージノール?
抗菌力?
これがメイン。

レジン系はデンツプライのAH2.

接着系レジン系リアルシールは根管リーケージを予防、
根幹クラックを予防?しかし、接着が難しい
ので、cファクターなどの要素で、MTAセメント系リーケージ少ない
GPと接着するものも出てきている、
サンメディカルSBもいいみたいだが、英語研究が少ない。

根充RCFテクニック

側方垂直加圧、(ハイブリッド加圧)を組み合わせる、

作業長の3mm以内でスプレッダー操作

操作長気を付ける、

アクセサリーポイントとスプレッダーのテパーが合ってないことが多いので、
ハンドルなしのスプレッダーのほうが使いやすい。

ハイブリッドテクニック
通常のスプレッダーで根尖端のGPプラグを側方加圧でつくる
、オブチュラベータで充填する。、
充填するに時間をかけることより、根幹内清掃に時間を掛ける。

臨床診断と意志決定

根破折で根治する必要性はどのくらい?

40%あった。しかし、外傷後に根管内石灰化が起きても
炎症起こすのは、20本の内1本です。
歯の色が変わってくる場合、はヤル。

感染根管根管内部石灰化していると、あかない、

根尖逆根充・根尖切除

でも根尖端病巣あってもそのままで60%は治る
根端カットで肉芽取る。メチレンブルーで染色して側枝の根菅口を逆根充填する
MTAで埋める。

治療計画の留意点

1・術前の予後判定

外科介入可能性高い低い、
外科介入でマネージメント可能性
診断的治療
垂直根破折、
防湿が不可能

棍尖歯周炎は90%治せるが、
他の要素で、歯の寿命、歯質残存量、修復可能性が重要。

2・コスト:経済性、予後不良可能性、患者希望、審美的要素、

破折に見えるが、まづはエンド、
エンドペリオ病変はまづは、エンド治療してから3か月おいてから、
ペリオ治療する

外部吸収も根面オペで
綺麗にして、保持をつくりMTAでカバー充填で、再度付着ができる

ファイルを破折:はしっかり説明、根尖病巣なければ、残っても予後に影響無い。

パーフォレション:MTAで:

3・患者利益を考える。

治療説明書類でリスク合併症については
しっかり記載して、説明しておく。

長いとポスト前歯では
内側から金属ポスト接着隙間からリークして居る。
根端切除しても上から菌のリークあれば、予後悪い、

意志決定の留意点

可能性の情報を患者にしっかり与えて、患者の希望に応える

(2013年2月22日)



根管治療成績について考える

2012年8月
今井庸ニ先生

これまで根管治療成績に関する論文やレビューが数多く報告されてきたが、それらのほとんどは大学などからのものであり、開業医からのものはほとんど見られなかったが、JADA2012年5月号に米国北東部の64診療所で平均52歳(14〜74歳)の患者1,312名に根管治療し、平均3.9年間追跡調査した結果が載っている。結果としては、全体の失敗率19.1%(抜歯3.3%、再治療2.2%、打診痛3.6%、根尖病変10.6%)であり、抜歯理由は歯根破折57%、根管治療失敗24%、高度歯周炎および二次う蝕各9%、その他となっている。この成績は、米国保険会社の保険金請求のデータベースを利用した大規模な疫学調査(27回コラム参照)での8年生存率97.1%、再治療率0.40%、根尖部外科治療率0.65%にくらべ、劣っているように見える。それについての著者らの説明によれば、保険請求データベースを利用した調査報告の場合には、根尖病変の有無や患者の不快感などは考慮されておらず、成功率にはなっていないという。さらに、通常は主観的という理由であまり成績評価項目にされていない打診痛も、根尖での炎症の有無を知る手がかりになり、開業医の営業的観点からは、患者の満足を得るのに重要だという。確かにこのことは、“先生は(X線的に)完璧に治療できているといっているけど、なんだか時々痛むのよ”などという会話を耳にすると、理解できることである。

この論文の引用文献の中に興味深いものが数報あった。なかでも、University College London、 Eastman Dental InstituteのNgらによる1922〜2002年のレビュー基準に適合する63論文をまとめた根管治療の成功率についてのシステマティックレビュー(Int Endod J 2007)は大変興味深いものであった。成功率に関しては、根尖にX線透過像がないという厳しい基準では成功率31〜96%、X線透過像の大きさの縮小という緩い基準では60〜100%という数字が各論文で報告されているが、それらをさらに、厳しい基準で40論文をまとめると成功率75%、緩い基準で36論文をまとめると85%となった。根管治療後半年、1年、2年、3年、4年、4年以上での成功率を見ると、それぞれ、厳しい基準の場合30、68、67、81、84、85%、緩い基準の場合89、70、83、67、62、84%となっている。成功率は、時間の経過とともに、厳しい基準では上がり、緩い基準では下がり気味の傾向を示している。

論文発表年代と成功率の関係を見ると、1960年以前、1960、1970、1980、1990、2000年代での成功率は、それぞれ、厳しい基準の場合68、80、79、75、77、68%、緩い基準の場合84、80、84、88、86、85%となっている。厳しい基準では68〜80%、緩い基準では80〜88%であり、成功率は長いあいだあまり変わっていない。さらに、研究地域(カッコ内は集計に用いた論文数)と成功率の関係では、米国・カナダ(24)、スカンジナビア(15)、その他(英国8、イスラエル4、オランダ2、1報が10か国)で、それぞれ、厳しい基準の場合74、81、71%、緩い基準の場合88、70、85%である。緩い基準では、それによる報告が多い北米の成功率は報告の少ないスカンジナビアよりかなり高くなり、逆に、厳しい基準では、それによる報告の多いスカンジナビアの成功率は北米より高くなっている。

根管治療に使う技術や材料は改良されているはずなのに、成功率はずっとあまり変わっていないのは不思議な気がする。その理由として、レビューの著者らは治療の原則が長い間変わっていないためではないかといい、これは、生物学的と技術的原則の相対的価値に関する古典的な論争につながることになろうという。端的にいえば、技術面重視か、微生物の影響面重視かということのようであるが、技術重視の北米の成功率は他の国と変わらない。その一方、どちらかというと微生物面重視のスカンジナビアの成績は良くなっていることは注目に値する気がしている。

以上は根尖治癒の観点から評価した成功率の話であるが、歯の保存という観点から重要なのはやはり生存率である。これに関しては、上記レビューの著者Ngらが1993〜2007年の14論文をまとめたものがもっとも新しいシステマティックレビューである(Int Endod J 2010)。それによれば、生存率は2-3年86%、4-5年93%、8-10年87%となっている。この86-93%という生存率を成功率の指標に考えるとしたら、根尖治癒での成功率75-85%よりかなり高いことになる。この点に関連して、著者らは次のようなコメントを記している。非侵襲的手技は生存率を高めるが、根尖治癒成績は低下する。侵襲的手技(過度の根管拡大、高濃度次亜塩素酸ナトリウム洗浄、水酸化カルシウム貼薬など)は破折を起こしやすくなって生存率を低下させるが、根尖治癒成績は向上する。したがって、何を重視するかという治療上のジレンマがあるという。

上記レビューは根管治療についていろいろと考えさせられる内容であったが、さらに、根管治療成績に関する論文やシステマティックレビューを読むときに、注意を要することを示唆された論文がある。“根管治療成績を評価した以前に報告されたシステマティックレビューの限界”と題するWuらの論文(Int Endod J 2009)である。いくつかの因子が成功率を押し上げているというのである。伝統的に根管治療成績を評価するのに根尖部X線造影が使われ、根尖X線透過像のないことが健全な根尖とされてきた。しかし、X線造影で健全とされた症例でも、Cone Beam断層撮影(CBCT)や組織学的検査では高率で根尖性歯周炎と診断されている。X線透過像の大きさの縮小は根尖治癒とされるが、CBCTではしばしば病変の拡大が認められる。成功の評価に根尖X線透過像をもとに分類されるPeriapical Index(PAI)スコアが用いられているが、スコア2(軽度の炎症)が成功に分類されている。今後は、CBCTを用いてより厳しい基準で根管治療成績を再評価すべきであると述べている。

こうした診断上の因子のほかに、成功率に影響を及ぼす可能性のある臨床上の因子がある。臨床研究では抜歯や再治療は失敗とされないことが多く、根管治療の成功として過大評価されることになる。Ngらのレビューで4年以上の14論文では、抜歯について言及ないかあるいは除外され、再治療についてはまったく言及されていない。リコール率も成功率に影響する。成功率とリコール率の関係について、リコール率が下がると成功率が上がるという興味ある論文が引用されている。それによれば、リコール率は1年の71%から4年で33%に低下したが、その間根管治療の成功(PAIスコアが1あるいは2)率は1年44%、4年で82%になったという。その説明として、徐々に根尖治癒が進んだ、あるいは失敗した患者はリコールに応じなかった可能性があるという。2007年のNgらのレビューでは、リコール率の記載は63論文中39論文で、その中間値は53%、最低は11%である。

根管治療では、生存率重視か、根尖治癒重視か、というジレンマに陥る可能性がNgらにより示唆されていたが、本当にこのジレンマを解消することはできないのだろうか?筆者はその可能性を信じており、努力(とくに大学関係者の)が不足しているように思えてならないのである。第6回の「根管治療かインプラントか」でも記したことであるが、従来からの根管拡大法・根管清掃法・貼薬剤・ガッタパーチャと合着に依存したシーラーによる充填など、根管治療について抜本的見直しが必要と考えている。実体顕微鏡、ニッケルチタンファイルなど機器、器具面での進歩は認められるが、ジレンマ解消には、それらの大きな寄与は期待できず、基本的に旧態依然としている薬剤・材料の革新なしには難しいと感じている。その想いは第70回「根管治療の見直しと新しい試みを!」でも記したところである。また、生存率に大きく影響する歯根破折は世界的には抜歯であるが、これについては第69回「垂直歯根破折の処置」をご参照いただきたいと思う。

(2012年7月31日)

根管治療に関する記事へのコメント
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