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歯科診療録
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公費負担者番号：

公費負担医療の受給者番号：

保険者番号：

受診者
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氏名：

生年月日：

住所：

電話番号：

職業：

被保険者との続柄：

被保険者証・被保険者手帳
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記号・番号：

有効期限：

被保険者氏名：

資格取得：

事業所／船舶所有者
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所在地：

電話：

名称：

保険者
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所在地：

電話：

名称：

診察希望事項
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こちらに診察してほしい内容を記入してください。

どうなさいましたか？

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虫歯をなおしたい 歯のそうじ つめものがとれた 検査 入れ歯
歯並びをなおしたい その他

どこが痛みますか？
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右上 上前 左上 右下 下前 左下
歯 歯茎 頬 舌 口唇 あご

痛みの具合は？
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痛んだり、やんだり 噛むと痛い ズキズキ痛い

いまは？
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痛くない すこし痛い ズキズキ痛い　

きのうは？
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痛くない 痛い 眠れた 眠れない　飲んだ薬：

痛みはいつから？
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今日はじめて 日くらいから いつが一番痛かったですか 　

つめたいものは？
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しみる しみない　

あついものは？
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しみる しみない　

歯の治療は？
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ある ない へいき こわい 痛かった こりている　

歯を抜いたことは？
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ある ない　

抜いたときは？
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異常なし
異常あり 血が止まらない 貧血を起こした 痛みが続いた 痲酔がきかなかった

お体の具合は？
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健康 過労気味 肝炎などウィルス病 アレルギー 睡眠不足 皮膚病
特異体質 生理中 喘息 妊娠中 ヵ月

今迄に病気は？
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心臓 血液（輸血したことがある） 肝臓 血圧（ 高、 低） 腎臓
糖尿 胃腸 神経　

現在くすりを飲んでいますか？
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飲んでいない 飲んでいる　くすり： 　

くすりを飲んで異常は？
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ない ある　病状： 　

手術をうけたことは？
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ない ある　病名：

歯をみがいていますか？
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みがいている みがいていない

一日何回？
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回　1回 分位

歯ブラシは？
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やわらかめ ふつう かため

磨き方は？
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振動させる（バス法） たてよこ ローリング法
なるとみがき（スパイラルモーション） 回転 （フォーンズ）

どんなものをつけますか？
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練りハミガキ 塩／液体 はみがき つけない　

歯に使うものは？
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デンタルフロス 歯間ブラシ つまようじ 電動歯ブラシ ウォーターピック

歯磨きのやりかたは習いましたか？
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はい いいえ　

デンタルフロスを知っていますか？
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はい ［ 使っている 使っていない　］ いいえ

歯間ブラシを知っていますか？
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はい ［ 使っている 使っていない　］ いいえ